PROCESO DE ATENCION A ENFERMERIA-VALORACION Y EXPLORACION PEDIATRICA

 

IDENTIFICACIÓN:

Femenina con siglas MYEH De 5 meses, con fecha de nacimiento de 8 de junio del 2020, escolaridad de los padres madre: secundaria, padre: preparatoria técnica, no profesan ninguna religión, residen en Monterrey, Nuevo León, principal idioma español, sin alergias

tipo de interrogatorio indirecto

ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (ABUELOS, PADRES, HIJOS, HERMANOS)

Enfermedad	Si	No	Parentesco	Tiene tratamiento actual Si, No. Especifique	Murió (tiempo especificar)
Tuberculosis Diabetes Mellitus Hipertensión Carcinomas Cardiopatías Hepatopatías Nefropatías Enfermedades endocrinas Enfermedad Mentales(especificar) Epilepsia Asma Enfermedad  Hematológicas Sífilis	O	X X   X X X X X X X X X X X X x		Si, amlodipino, losartan

 

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

La madre refiere que al bebe la baña todos los días y la cambia 3 veces al día, de acuerdo con sus vacunas refiere que hasta el momento tiene la BCG, hepatitis, rotavirus sin especificar dosis, menciona que le da 4 onzas de leche y que apenas comenzara con la alimentación complementaria.

La madre menciona asearse 1 vez al día,  no consumir alcohol, no fumar o alguna toxicomanía, come 3 veces al día, refiere tomar refresco, con alimentos variados, no realiza ninguna actividad física, solo se dedica a limpiar su casa, duerme de 6 a 8 horas en la noche, y 2 siestas de 2 horas durante el día.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedad	Si	No	Observaciones (describa la edad en que la presento y que atención recibió)
Enfermedades de la infancia Tuberculosis Neumonías Fiebre tifoidea Problemas Alérgicas (especificar) Enfermedad  Parasitarias (especificar) Enfermedad  Venérea (especificar) Diabetes Hipertensión Problemas cardiacos (especificar) Problemas renales (especificar)		X X X X X X X X X X X

 

PATRON PERCEPCION DE LA SALUD:

La madre refiere que la salud de su bebe es buena  desde que nació no se ha enfermado, que cada mes va con el pediatra para  el cuidado del niño sano, no toma medicamentos.

Comenta que tuvo control prenatal, tomo cefalexina, debido a una infección urinaria , pero no hubo complicación en el parto, y que fue parto natural, la talla de la niña al nacer fue de 40cm y de peso 2.500kg , recibió apoyo de su familia durante el embarazo.

No le brinda al recién nacido algún remedio casero.

PATRON NUTRICIONAL-METABÓLICO:

La madre menciona que la niña toma leche materna cada 3 horas con duración de 30 min, a veces la bebe no puede agarrar bien el pezón para succionarlo,  por lo tanto, se desespera, así que prosigue con  leche complementaria 4 onzas en cada toma.

Refiere que ha ganado peso actualmente pesa 9 kg, no le realiza aseo bucal.

PATRON DE ELIMINACIÓN:

La madre comenta que la bebe hace 2 deposiciones al día, abundante, sin consistencia (tipo 7 según escala Bristol), moja aproximadamente de 6 a 7 pañales en 24 horas.

Refiere que en el brazo izquierdo presenta máscula, debido a la vacuna BCG.

PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO:

La madre refiere que la bebe apenas empieza a girarse y sentarse, menciona no tiene preocupación sobre las capacidades de su hija, para entretenerla su abuela la saca a pasear, ve videos, o juega con sus mordederas ya que empieza a tener molestias en su encía. comenta que su hija es muy imperativa se mueve mucho, y en ocasiones le realiza masajes y ejercicios para relajarla.  

PATRONES DE REPOSO Y SUEÑO:

La madre comenta que el niño duerme aproximadamente 10 horas por la noche y de siesta al menos 3 veces al día de 1 a 2 horas  

Rutina de sueño: 

·        Hora de dormir: 11:00 pm  

·        Hora de la siesta: 12 a 3 pm 6 a 8 

La madre refiere que en ocasiones batalla para dormir al bebe por lo cual a veces la tiene que arrullar por unos minutos con palmaditas, o simplemente escuchando música, le da un osito de peluche con el cual le da la seguridad y duerme en medio de ella y su esposo, que en ocasiones duerme en su cuna.

 

PATRON COGNOSCITIVO-PERCEPTUAL:

La madre refiere que no encuentra alguna deficiencia respecto a su audición, percepción sensoria, vista, tacto, olfato

La niña no llora cuando se siente desesperada por que no le gusta estar solo en una posición, hambre, sueño.

 

PATRON DE AUTOPERCEPCION:

La madre describe a su hija como alegre, carismática, demandante, curiosa.

 

PATRON ROL-RELACION:

La madre menciona vivir con sus suegros, pero cada familia tiene su propio espacio, el padre es taxista y la madre ama de casa, la comunicación con su familia es constante y buena, no tiene problemas de comunicación, y la apoya mucho tanto sus papas como suegros.

 

PATRON SEXUALIDAD-FUNCION SEXUAL:

Femenina.

 

PATRON DE CONTROL DEL ESTRÉS-ADAPATACION:

Refiere tomar las decisiones con su esposo, aunque en ocasiones le es difícil llegar a un acuerdo, pero siempre lo hacen, le piden ayuda a sus suegros o padres cuando tienen problemas económicos, comenta que cuando la bebe esta dormida aprovecha para hacer las actividades del hogar.

 

PATRON DE VALORES- CREENCIAS

Menciona ir a la iglesia cristiana en ocasiones y la religión no interfiere en la salud.

 

 

VALORACION FISICA:

Aspecto general:

Temperatura: 36.5ºC

Respiración: 30 rpm

Frecuencia cardiaca: 120 rpm, rítmico

Peso:9.000kg

Talla: 50 cm

PC: 25 cm

 

·         Piel:  morena, cálida, suave y tersa, hidratada, elástica, turgencia llenado capilar: 2 seg regresa rápidamente a su contorno,  con presencia de vello,  sin presencia de lesiones, mancha mongólica en espalda baja, llanto acompañado de coloración cutánea.

 

·         Cabeza: a la exploración física se encontró: cabeza normocéfalo, simétrica sin presencia de masas o alguna alteración, cabello color café con mala implantación, hebras finas, suaves y sedosas , con una pequeña mancha roja en la frente, se palpa la fontanela anterior.

·         Ojos: color café, grandes, esclerótica blanca, conjuntiva rosada y brillante, cejas con escaso pelo, pestañas levantadas, pupilas redondas, claras, dilatada y del mismo tamaño, glándula lagrimal no enrojecido y sin lagrimeo excesivo.

·         Boca: rosada, simétrica, labios hidratados, sin presencia de lesiones, movimiento, sin piezas dentales, encía rosada, reflejo orofacial  de succión.

·         Nariz: pequeña, simétrica, sin masas o molestias a la palpación, sin aleteo nasal, sin presencia de secreción nasal, lengua color rosada, sin lesiones, húmeda, sin recubierta de alguna sustancia.

 

·         Cuello: de forma cilíndrica, volumen y tamaño medio, ausencia de nódulos, ganglios linfáticos, movimientos completos, sin presencia de dolor.

·         Oídos: permeables, sin secreciones a la observación, sin enrojecimiento,  responde ante estímulos auditivos.

·         Tórax: campos pulmonares limpios, movimientos torácicos simétricos,  presencia de un ruido roncante, sin presencia de deformidades.

·         Extremidades superiores: rectos, movimientos completos, movilidad espontanea de flexo extensión de las extremidades, incoordinados, pero suaves y simétricos, dedos completos, uñas normales convexas, suaves y rosadas, con presencia de pápulas en brazo derecho por la vacuna BCG, presión palmar: al introducir un objeto en la palma de la mano, flexiona y agarra.

·         Abdomen: blando, simétrico, sin presencia de dolor, no se observan cicatrices, ni lesiones, distensión abdominal, ombligo con una mancha de aspecto oscuro.

·         Genitales: No se valoro.

·         Extremidades inferiores: movimientos completos, piernas curveadas, dedos de los pies completos, sin deformidades.